שאלון אנמנזה לפני תחילת טיפול
אנא מלאו את השדות הרלוונטיים. שדות חובה מסומנים בכוכבית.
פרטים כלליים
תאריך לידה *
יום
חודש
שנה
קשר עם רווחה?
כן
לא
סיבת פנייה וטיפולים קודמים
האם הילד טופל בעבר?
קלינאית תקשורת
ריפוי בעיסוק
פיזיותרפיה
טיפול רגשי
אחר
לא טופל בעבר
רקע רפואי והתפתחותי
האם ההריון היה תקין?
כן
לא
האם הלידה הייתה רגילה?
כן
לא
סיבוכים לאחר לידה?
כן
לא
מחלה ממושכת?
כן
לא
בוצע ניתוח להסרת אדנואיד/הקטנת שקדים?
כן
לא
בדיקת שמיעה בוצעה?
כן
לא
בדיקת ראייה בוצעה?
כן
לא
מרכיב/ה משקפיים?
כן
לא
התפתחות תנועתית
אכילה ותפקודי פה
האם ינק/ה?
כן
לא
הרגלים אוראליים
אצבע
כסיסת ציפורניים
הכנסת חפצים לפה
אחר
האם הילד/ה משתמש/ת במוצץ?
כן
לא
שינה, חושי ותפקוד בבית
שינה רצופה?
כן
לא
התפתחות שפה והיגוי
מסגרת חינוכית ותפקוד כללי
קשיי קשב וריכוז?
כן
לא
אני מאשר/ת שמילאתי את הפרטים מרצוני לצורך טיפול *
שליחת השאלון
